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居民摔倒猝死 新华人寿以非意外伤害理由拒赔
发布时间:2012-7-11

猝死不是意外伤害造成的,不赔!

  丈夫猝死后,保险公司拒赔。

  猝死算不算意外伤害致死,双方各执一词

  □记者房琳通讯员闾斌

  阅读提示

  今年4月,三门峡市陕县居民张某的丈夫打乒乓球不慎摔倒猝死,张某为其申请之前投保的新华人寿意外伤害险理赔时,没想到新华人寿股份有限公司三门峡中心分公司(以下简称新华保险公司)拒赔。理由是“猝死就是疾病死亡”,不是意外伤害,不在保险保障的范围。

  张某不解,丈夫明明是“打乒乓球时不慎摔倒导致意外死亡”,怎么会是“疾病死亡”?

  【事件】

  丈夫猝死后,保险公司拒赔

  本以为“很顺利”的一次理赔,却因为对“猝死”这个医学名词理解的争议受阻,这让陕县居民张某很是“不解和郁闷”。

  4月13日晚7时30分左右,张某的丈夫与儿子在院中打乒乓球时不慎摔倒,头部着地昏厥,后经医院抢救无效确认死亡,医生最后诊断为猝死。

  4月14日,张某向丈夫曾投保的新华保险公司业务员郑某报案。然而直到4月17日,该保险公司并没有派人去询问或调查取证。

  “当时我丈夫要下葬了,我再次询问业务员郑某是否前来拍照尸检或查勘取证。”张某告诉记者,当时郑某回答:“可能不用查勘,要查勘早该来了,没事的。”随后,张某在确定保险公司不再来后,将丈夫下葬。

  5月4日,张某将相关手续交给保险公司的郑某,希望获得相应理赔,一直未接到公司任何理赔进展信息。5月22日,张某来到该公司理赔科咨询案子进展被告知,该公司拒赔。

  记者在新华保险公司出具的《拒赔通知书》上看到,该公司拒赔的依据是“出险人死亡原因为猝死,根据保单条款规定,只有因遭受意外伤害导致残疾或身故的,保险人才根据约定承当给付保险金的责任”,故“出险人身故不在保险条款保障的范围”。

  【争议】

  是否意外伤害致死,双方起争执

  近日,记者到三门峡市新华保险公司核实张某的说法时,该公司理赔科张经理给予了证实。

  张经理表示,根据保单的释义,意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。而他们公司根据相关的医学解释认定“猝死就是疾病死亡”,因此不属于意外伤害,不在理赔范围。

  对于张经理的解释,张某表示不能接受。“怎么可能是疾病猝死?我丈夫之前身体一直很健康,是在打球时不慎摔倒,纯属意外导致猝死,死亡原因应为意外死亡,按照保险理赔近因原则,应按意外死亡赔付。”

  那么,猝死的概念是什么?是否完全等同于疾病死亡?

  三门峡黄河医院心血管内科一位主任医师告诉记者,猝死一般是指发病数小时内出乎意料的死亡,有死亡急速,死因不明不白等特点。“猝死其中很大一部分是属于疾病死亡,也就是由自身已知疾病或潜在疾病急性发作而引起的死亡,如心脑血管疾病等,但是也有一小部分是由于外界因素猝发或导致突然死亡,比如中毒、外伤、电击等。”

  对于猝死的理解,昨日上午,记者还采访了河南省司法厅法医病理鉴定委员会副主任、河南科技大学法医学院教授、硕士生导师李凡先生。李凡说,猝死虽然从法医学词典定义上理解为一种疾病死亡,但只是一种死亡的表现形式,而非死亡的原因。导致猝死的原因主要是疾病,但也可能有非疾病因素参与其中。

  【现状】

  猝死争议成理赔普遍难题

  三门峡市某保险咨询公司老总陈先生告诉记者,目前保险业中因猝死争议引发的理赔纠纷和诉讼越来越多,这一方面跟猝死发生情况增多有关,另一方面,保险业在自身法律规定和实施细则上也应更加完善。

  陈先生说,此类情况不仅出现在保险行业,在工伤认定等方面也会出现,应该引起相关部门的注意。

  记者在网上搜索发现,有关猝死引发保险理赔纠纷,投保人将保险公司告上法庭的案件多有报道,涉及的案件判决中有支持“猝死是疾病死亡”的,也有不支持的,作为原告的投保人各有胜负。

  如,2008年上海市某法院在审理一起相似的保险理赔案时认定,猝死不能获得意外伤害保险赔偿,其中保险公司在申辩时称猝死属于因疾病死亡。

  而2009年,江苏常州市某法院判决类似案例时称,猝死的原因并非绝对自身疾病造成。保险公司在接到投保人报案后若怀疑非意外伤害身故,应当提出死亡原因鉴定。并最终判决保险公司支付保险金。

  【建议】

  发生争议,

  及时做鉴定

  当类似猝死有关的事件在保险理赔时发生争议应该怎么办?保险理赔的正常法律程序是什么?

  对此,北京市大成律师事务所郑州分所主任李煦燕告诉记者,保险业在理赔中正常的程序应该是:首先,死者的家属或相关人员应及时向保险公司报案,提供医学死亡证明、死亡原因等相关证明;其次,保险公司应对此做出相应的核实和查证。如对死亡原因有争议的,保险公司可向医院或公安部门请求尸检或法医鉴定。

  李凡教授也表示,实际情况中,对于猝死的确切原因最好及时通过尸检或者法医鉴定来验检。


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